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事故发生后,党中央、国务院高度重视,习、总理立即作出重要指示批示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难者善后和家属安抚工作,并查明事故原因,依法追究事故责任,全面排查各方面的安全隐患,坚决避免类似事故再次发生。、马凯副总理,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场,传达贯彻落实党中央和国务院领导重要指示批示精神,指导地方做好事故救援和善后处理等工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经国务院批准,5月27日,成立由安全监管总局副局长孙华山任组长,安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责等参加的国务院河南平顶山“5.25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。
(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构,柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数19.0%,属易燃材料),内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外镀锌板厚0.4毫米,内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶,吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为33.8%,属难燃材料),吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。
5月25日19时30分许,康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天,突然听到西北角屋内传出异常声响,两人迅速进屋,发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑,再次返回救人时,火势已大,自己被烧伤,龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛,并产生大量有毒有害烟雾,老人不能自主行动,无法快速自救,导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。
19时34分04秒,鲁山县消防大队接到报警后,迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场,19时45分消防车到达现场,起火建筑已处于猛烈燃烧状态,并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人,2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制,同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分,指挥部先后组织7次对现场细致搜救,在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下,结束现场救援。
(1)鲁山县民政局日常监管不到位,违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次,从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。2010年11月,鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下,不严格履行审批程序,违规通过了康乐园老年公寓审查,并将该审查材料报送平顶山市民政局。2013年12月,鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定,违规给康乐园老年公寓换发了许可证。
(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位,指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔2012〕1号)废止后,未及时出台养老机构护工人员比例要求,未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法和养老机构管理办法的通知》(民函〔2013〕222号)提出的“各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求”。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔2013〕7号)施行后,没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。
(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格,日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来,鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查,对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准,底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实,没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。
(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作,虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中,没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。2013年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。
河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求,指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度,做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限,建立养老机构评估制度,加强对养老机构的监督检查,及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目,要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的,民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案,并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
河南省要针对社会养老需求及现状,加强对民办养老服务业发展状况的调查研究,完善养老机构管理法规,保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题,要认真研究,制定切实可行的政策制度,规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训,督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。
河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查,对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的,要严格按照《建筑设计防火规范》(GB 50016-2014)、《养老设施建筑设计规范》(GB 50867-2013)等国家标准,限期整改,确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的,无应急预案、应急演练不落实的,许可审批手续不全的,要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识,制定突发事件应急预案,切实落实安全管理主体责任。
各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(〔2015〕20号)的相关要求,建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制,建立事故整改措施落实情况评估制度,认真组织评估工作,依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为,落实“事故原因未查清不放过,事故责任人未受到处理不放过,事故责任人和相关人员没有受到教育不放过,未采取防范措施不放过”,切实吸取事故教训,筑牢安全防线。
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